ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении
(технологическом присоединении) объектов
капитального строительства к сети газораспределения
1. Реквизиты заявителя:

 (для юридического лица: полное наименование и государственный регистрационный номер записи, вносимой
в Единый государственный реестр юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
дата ее внесения в реестр, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс,
адрес электронной почты)
_______________________________________________________________________________________________________	.
(для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты)

2. В связи с  
(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта
капитального строительства; увеличение объема потребления газа и (или) пропускной способности (для сети газораспределения) подключаемого объекта капитального строительства; изменение схемы газоснабжения подключенного объекта капитального строительства - указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения  

	,
(наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу:  	.
(местонахождение объекта)
3. Планируемая величина максимального часового расхода газа

	куб. метров.
(указывается, если ранее технические условия не выдавались)
4. Максимальная нагрузка (часовой расход газа) по каждой из точек подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались):
с		куб. метров в час;	
с		куб. метров в час;	
с		куб. метров в час.	
5. Характер потребления газа  

	.
(вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта - для юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей)
6. Сроки проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию 
объекта капитального строительства (в том числе по этапам и очередям)
	.
(месяц, год)
7. Планируемое распределение максимального часового расхода газа
	.
(по этапам и очередям)
8. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий
	.
(при наличии технических условий)
9. Правовые основания владения и (или) пользования земельным
участком и (или) договор о комплексном освоении территории
	.
(указываются, если ранее технические условия не выдавались)
10. Дополнительная информация  	.
(представляется по инициативе заявителя)
11. В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства объектов сетей газораспределения (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
ситуационный план (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
расчет максимального часового расхода газа (не требуется, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 5 куб. метров) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
согласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент  (прилагается,  если  сведения,  содержащиеся  в  таких  документах изменились  по  сравнению  со  сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
уведомление об уступке мощности газораспределительной организации, к сетям газораспределения которого подключен объект капитального строительства потребителя и документов, являющихся обязательным приложением к уведомлению об уступке (копия технических условий, выданных потребителю (при наличии), копии акта о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства лица, которое уступает право на использование мощности, или иных документов, подтверждающих параметры его подключения (технологического присоединения), и заверенная сторонами копия заключенного соглашения об уступке права на использование мощности (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями, эксплуатирующими указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства).
Заявитель (юридическое лицо):
					
должность		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
заявителя, контактный телефон)	
Заявитель (физическое лицо):	
					
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
заявителя, контактный телефон)