Заявка на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту (замене) газового оборудования

Уважаемый собственник(наниматель) помещения, для размещения заявки на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту внутриквартирного газового оборудования Вам необходимо заполнить следующую электронную форму:

Заявка на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту (замене) газового оборудования

Защита от автоматического заполнения
Номер Договора на ТО
ФИО*
Адрес*
E-mail*
Телефон*
Вид работ*
Тип оборудования*
Характер неисправности
Дата, удобная для выполнения работ*	(DD.MM.YYYY)
Время выполнения работ*	с 08:00 до 12:00 с 13:00 до 17:00
Комментарий

Введите символы с картинки*
Нажимая кнопку «Отправить!», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных Ознакомьтесь с текстом по ссылке Y N

* - обязательные поля